Bloedwaarden: vetten

Wat apoB, LDL, triglyceriden, HDL en Lp(a) op je uitslag betekenen, welk getal het risico werkelijk draagt, en hoeveel leefstijl er in de trials tegenover staat.

Kratos Natural · Domein: Bloedwaarden & testen

1. Wat er in je bloed drijft

Vet lost niet op in water, en bloed is water. Je lichaam lost dat op zoals het elk transportprobleem oplost: het pakt het in. Een lipoproteïne is een bolletje met vet vanbinnen en een eiwitschil eromheen, en die schil maakt het bolletje oplosbaar.

Die deeltjes hebben namen die je op je uitslag terugziet. LDL, HDL, VLDL. Ze verschillen in grootte, in wat ze vervoeren en in waar ze heen gaan, maar de belangrijkste scheidslijn is een andere: sommige deeltjes dragen een eiwit dat apolipoproteïne B heet, en sommige niet.

Dat onderscheid is de hele gids in één zin. De deeltjes mét apoB, dus LDL, VLDL, remnants en Lp(a), zijn klein genoeg om de wand van een slagader binnen te dringen en groot genoeg om er vast te komen zitten. Daar begint een plaque. De deeltjes zonder apoB, en dat is vooral HDL, doen dat niet.

Elk apoB-deeltje draagt precies één apoB. Eén schil, één eiwit, geen uitzonderingen. Meet je apoB, dan tel je dus deeltjes. Niet de vracht die erin zit.

Waarom staat er dan cholesterol op je formulier en geen deeltjesaantal? Omdat cholesterol makkelijker te meten was toen die formulieren werden ontworpen. LDL op je uitslag is niet het aantal LDL-deeltjes maar de hoeveelheid cholesterol die ze bij elkaar vervoeren. Meestal loopt dat gelijk op. Soms niet, en juist dan gaat het mis.

2. ApoB

Er is een onderzoek dat deze vraag zo schoon beantwoordt als het in epidemiologie kan. In de UK Biobank en twee grote trials, samen 389.529 mensen zonder behandeling en 40.430 mensen met bestaande aderverkalking op een statine, werd gekeken naar apoB, non-HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden. Eerst apart, en toen naast elkaar in hetzelfde model.

Apart voorspelden ze alle drie een hartinfarct. Samen bleef er één over: apoB (risico 1,27 per standaarddeviatie hoger, 95%-BI 1,15 tot 1,40). Hetzelfde beeld bij de mensen die al ziek waren^[1].

En nog iets, dat het punt afmaakt: gecorrigeerd voor apoB voorspelde de verhouding tussen triglyceriden en LDL niets meer. Bij een gegeven aantal apoB-deeltjes maakte het dus niet meer uit wélk soort deeltjes het waren.

Het is een deeltjesprobleem. Niet een cholesterolprobleem, niet een vetsoortprobleem. Een aantal.

De redactie van hetzelfde tijdschrift vatte het in de titel samen: het debat is voorbij^[2]. Dat is sterker taalgebruik dan wij hier gewoonlijk aandurven, en het is een redactioneel commentaar en geen onderzoek. Het staat er omdat het precies weergeeft waar het veld staat.

Waarom staat het dan niet op je uitslag? Omdat de aanvraag het niet standaard bevat. ApoB kost een paar euro extra, elk Nederlands lab kan het, en je hoeft er niet nuchter voor te zijn. Vraag het erbij, één keer, en je weet of je LDL je verhaalt of misleidt.

Op deze site staat apoB dan ook als kernwaarde bovenaan het vettenpaneel, met onder 1,0 g/L als richtwaarde uit de ESC/EAS-richtlijn. Dat is een drempel voor gemiddeld risico. Ligt je risico hoger, bijvoorbeeld omdat je al een infarct hebt gehad, diabetes hebt of een hoog Lp(a), dan legt dezelfde richtlijn de lat lager, en dat is een gesprek met je arts en niet een getal uit een gids.

3. LDL

Van alle getallen op je uitslag is dit degene waarvan het hardst is aangetoond dat het niet alleen meeloopt maar duwt.

Het Europese consensusrapport hierover deed geen nieuw onderzoek maar legde alles naast elkaar: ruim 200 prospectieve cohorten, mendeliaans-randomiseerde studies en gerandomiseerde trials, samen meer dan 2 miljoen mensen, meer dan 20 miljoen persoonsjaren en meer dan 150.000 hart- en vaatgebeurtenissen. Drie soorten bewijs die op verschillende manieren fout kunnen gaan, en die alle drie hetzelfde antwoord gaven: hoe langer en hoe hoger je vaten aan LDL zijn blootgesteld, hoe groter het risico, in een rechte lijn zonder drempel. De conclusie is één zin lang: LDL veroorzaakt aderverkalking^[3].

Wat dat waard is in cijfers, uit de statinetrials. De Cholesterol Treatment Trialists legden de individuele gegevens van 26 trials en 170.000 mensen op één hoop. Per 1 mmol/L lager LDL daalde het aantal grote vaatgebeurtenissen met ongeveer 22% (risicoverhouding 0,78; 95%-BI 0,76 tot 0,80), en de totale sterfte met 10% per mmol/L. Geen drempel binnen het onderzochte bereik, ook niet bij mensen die al onder 2 mmol/L zaten^[4].

En dan het getal dat de meeste mensen niet kennen, en dat het meest over jou gaat als je dit op je dertigste leest. Ference en collega's keken naar mensen die door hun genen hun leven lang een iets lager LDL hadden. Geen medicijn, geen dieet, gewoon zo geboren. Per mmol/L lager LDL, levenslang, was het risico op coronaire hartziekte 54,5% lager (95%-BI 48,8 tot 59,5) bij 312.321 deelnemers. Dat is ongeveer drie keer zoveel als dezelfde verlaging oplevert wanneer je er op je zestigste met een pil aan begint^[5].

Blootstelling is hoogte maal tijd. Dat is de reden dat dit een gids is voor mensen die zich gezond voelen, en niet alleen voor mensen bij wie het al is misgegaan.

De richtwaarde die dit dashboard toont is onder 3,0 mmol/L, uit dezelfde ESC/EAS-richtlijn, en met dezelfde kanttekening als bij apoB: hoe hoger je overige risico, hoe lager de richtlijn de grens legt.

4. Triglyceriden

Triglyceriden zijn het vet zelf, onderweg. Ze zitten in de grote deeltjes die je lever en je darm uitsturen, en wat er overblijft als die deeltjes hun vet hebben afgeleverd heet een remnant: een restdeeltje, met apoB eraan, klein genoeg om in een vaatwand te passen.

De grote review hierover zet de grenzen zo: 2 tot 10 mmol/L geeft een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, en boven 10 mmol/L komt daar een verhoogd risico op acute alvleesklierontsteking bij. Dezelfde review is er eerlijk over dat gerandomiseerde trials die láten zien dat triglyceriden verlagen ook echt helpt, schaars zijn^[6].

Die trials zijn er inmiddels wel, en het antwoord is genuanceerd. Een meta-regressie over 374.358 mensen en 46.180 gebeurtenissen, uit trials met fibraten, niacine, omega 3 en statines, vond per 1 mmol/L verlaagde triglyceriden een risicoverhouding van 0,84 (95%-BI 0,75 tot 0,94), naast en bovenop het effect van LDL. Maar één trial, REDUCE-IT, trok het geheel sterk; zonder die trial werd het 0,91 en net niet significant^[7].

Zo lees je dus je eigen getal. Verhoogde triglyceriden zijn echt risico, maar per mmol/L minder dan LDL, en ze zijn vooral een bericht: over te veel buikvet, over alcohol, over een suikerhuishouding die begint te haperen, en over te veel snelle koolhydraten. Dat is ook waarom dit getal het snelst van allemaal beweegt als je iets verandert.

Op dit dashboard staat onder 1,7 mmol/L. Dat is de nuchtere grens; over nuchter of niet gaat hoofdstuk 8.

5. HDL

Hier is de gids het meest oneens met wat je waarschijnlijk hebt geleerd.

Dat hoog HDL samengaat met minder infarcten, klopt en is honderd keer gemeten. De vraag is of het HDL dat dóét. Het antwoord is grotendeels nee, en de manier waarop dat is uitgezocht is elegant.

Genen worden bij de conceptie willekeurig verdeeld. Wie een genvariant heeft die levenslang het HDL verhoogt, is dus min of meer geloot in een experiment dat niemand heeft opgezet. In een onderzoek met 20.913 infarcten en 95.407 controles droegen mensen met de LIPG-variant 396Ser een 0,14 mmol/L hoger HDL Genoeg om, volgens de waarnemingscijfers, 13% minder infarcten te verwachten. Gevonden werd: niets (odds ratio 0,99; 95%-BI 0,88 tot 1,11). Met een genetische score uit veertien varianten hetzelfde beeld. Bij LDL werkte dezelfde methode wél, wat laat zien dat het niet aan de methode lag^[8].

Lees je HDL dus als een thermometer, niet als een knop. Laag HDL zegt werkelijk iets, meestal over hetzelfde als hoge triglyceriden, maar het optillen van het getal is geen doel op zich, en er is een reeks medicijnen op precies deze verwarring stukgelopen.

Daarom staan er in de app wel richtwaarden (boven 1,0 mmol/L voor mannen, boven 1,2 voor vrouwen, uit de ESC/EAS-richtlijn) en staat er geen advies bij om het omhoog te krijgen.

6. Lp(a)

Lipoproteïne(a) is een LDL-deeltje met een extra eiwit eraan vastgeknoopt. Je hebt er veel van of weinig, dat is grotendeels bepaald door de genen waarmee je geboren bent, en het beweegt vrijwel niet van wat je eet of doet.

Het Europese consensusrapport uit 2022 is er stellig over: epidemiologisch en genetisch bewijs bij honderdduizenden mensen ondersteunt een oorzakelijk en doorlopend verband tussen Lp(a) en hart- en vaatziekten, in verschillende bevolkingsgroepen, en ook bij mensen met een heel laag LDL. Hoog Lp(a) hangt daarnaast samen met verkalking van de aortaklep. Het panel beveelt aan om Lp(a) minstens één keer in je leven te meten^[9].

Eén keer. Daarom staat het in deze app op een herhaalinterval van tien jaar en niet van een half jaar: het is geen waarde die je volgt, het is een kaart die je omdraait.

Wat je ermee doet als hij hoog is, staat er ook bij, en het is eerlijk: er is nog geen medicijn dat specifiek Lp(a) verlaagt en waarvan is aangetoond dat het gebeurtenissen voorkomt. Die trials lopen. Tot die tijd is het advies om al je andere risico's, dus LDL, bloeddruk en roken, steviger en eerder aan te pakken dan je anders zou doen. Een hoog Lp(a) verandert dus niet wat je kunt doen; het verandert hoe hard het telt.

De grens die dit dashboard aanhoudt is 75 nmol/L. Let op de eenheid: labs rapporteren Lp(a) in nmol/L of in mg/dL, en die twee zijn niet zomaar uitwisselbaar. Kijk welke er op je eigen uitslag staat.

7. Totaal cholesterol, non-HDL en de ratio

Totaal cholesterol is alles bij elkaar: het cholesterol in je apoB-deeltjes plus dat in je HDL. Het is daarmee een optelsom van iets schadelijks en iets onschuldigs, en dat maakt het het zwakste getal op je uitslag. Iemand met een hoog totaal cholesterol dat vooral uit HDL bestaat, en iemand met hetzelfde totaal dat vooral uit LDL bestaat, lopen niet hetzelfde risico. De ESC/EAS-grens van 5,0 mmol/L staat in de app omdat hij op elke Nederlandse uitslag staat, niet omdat het het getal is om op te sturen.

Non-HDL-cholesterol is totaal min HDL, en daarmee een goede benadering van alles wat apoB draagt. Het staat niet altijd op je uitslag maar je kunt het zelf uitrekenen, het kost niets extra, en het is duidelijk beter dan LDL alleen. In het onderzoek uit hoofdstuk 2 hield het het alleen niet vol naast apoB^[1].

De ratio's, totaal gedeeld door HDL of LDL gedeeld door HDL, zijn populair en zetten twee dingen in één getal die je liever los ziet. Een ratio die er goed uitziet omdat je HDL hoog is, terwijl je apoB dat ook is, leest als geruststelling en is het niet.

De praktische volgorde, als je moet kiezen wat je aanvraagt: apoB, anders non-HDL, anders LDL.

8. Nuchter prikken of niet

Jarenlang moest je twaalf uur nuchter zijn. Dat hoeft voor de meeste mensen niet meer, en er is een gezamenlijke verklaring van de Europese atherosclerose-vereniging en de Europese vereniging voor klinische chemie die precies zegt waarom.

Na een gewone maaltijd zijn de grootste gemiddelde verschillen: +0,3 mmol/L voor triglyceriden, −0,2 mmol/L voor totaal cholesterol, −0,2 mmol/L voor LDL en −0,2 mmol/L voor non-HDL. HDL, apoA1, apoB en Lp(a) veranderen helemaal niet door eten. Niet-nuchtere en nuchtere waarden voorspellen hart- en vaatziekten even goed. De aanbeveling is dan ook om routinematig niet-nuchter te prikken, en alsnog nuchter te meten wanneer de niet-nuchtere triglyceriden boven 5 mmol/L uitkomen^[10].

Twee dingen die hieruit volgen en die je op je eigen uitslag terugziet.

De afkapwaarden verschuiven mee. Dezelfde verklaring vraagt labs om niet-nuchtere triglyceriden vanaf 2 mmol/L te markeren en nuchtere vanaf 1,7. Vergelijk dus geen niet-nuchtere uitslag met een nuchtere grens.

Vergelijk vooral met jezelf. Prik op ongeveer dezelfde manier, beide keren nuchter of beide keren niet, als je twee uitslagen naast elkaar wilt leggen. Dat is ook waarom er in deze app een datum bij elke waarde hoort: de lijn is meer waard dan de losse punt, maar alleen als de punten op dezelfde manier zijn gezet.

9. Wat je zelf kunt doen

Hier staan effectgroottes bij, en dat is met opzet. De meeste adviezen over cholesterol worden gegeven zonder erbij te zeggen hoeveel ze opleveren, en de eerlijke samenvatting is: leefstijl beweegt deze getallen echt, en beweegt ze minder ver dan de meeste mensen hopen.

Minder verzadigd vet. De Cochrane-review hierover telde 15 gerandomiseerde trials met 56.675 deelnemers, allemaal minstens twee jaar lang. Minder verzadigd vet verlaagde het aantal hart- en vaatgebeurtenissen met 17% (risicoverhouding 0,83; 95%-BI 0,70 tot 0,98). Het aantal mensen dat dit vier jaar moet volhouden om bij één van hen een gebeurtenis te voorkomen was 56 in de primaire preventie. Op totale sterfte was er weinig tot geen effect. Hoe sterker de verlaging van het verzadigd vet, hoe groter het effect. Dat verklaarde het grootste deel van de verschillen tussen trials. Vervangen door meervoudig onverzadigd vet of door koolhydraten werkte allebei; over vervanging door enkelvoudig onverzadigd vet zeggen de gegevens te weinig^[11].

Oplosbare vezels, en dan vooral haver. Een meta-analyse van 58 trials met 3.974 deelnemers vond dat een mediane dosis van 3,5 gram bèta-glucaan per dag het LDL met 0,19 mmol/L verlaagde (95%-BI 0,14 tot 0,23), het non-HDL met 0,20 mmol/L en het apoB met 0,03 g/L^[12].

Dat is een klein effect en het is een echt effect, met apoB erbij gemeten, wat zeldzaam is in voedingsonderzoek. 3,5 gram bèta-glucaan is ongeveer 60 tot 80 gram havermout, dus een flinke kom, elke dag.

Bewegen. Een meta-analyse van 48 datasets met 2.990 zittende volwassenen met minstens drie kenmerken van het metabool syndroom vond na minimaal twaalf weken duurtraining: totaal cholesterol 0,19 tot 0,29 mmol/L lager, triglyceriden 0,17 tot 0,18 lager, LDL 0,12 tot 0,20 lager en HDL 0,05 tot 0,10 hoger^[13].

Let op de verhouding tussen die getallen. Bewegen verzet je vetten met ongeveer een vijfde mmol/L. Eén mmol/L LDL is de eenheid waarin hoofdstuk 3 rekent. Je moet bewegen om ongeveer alles behalve je LDL, en het verzet je LDL er een klein beetje bij.

Alcohol en buikvet, voor triglyceriden. Dit staat hier zonder trialcijfer, en dat is geen slordigheid: het is het mechanisme uit hoofdstuk 4 en het is de eerste plek waar een verhoogd triglyceridengetal in de praktijk vandaan komt. Wat je verwachten mag is dat dit getal beweegt binnen weken, en dat de andere drie dat niet doen.

10. Wanneer het geen leefstijlvraag meer is

Naar de huisarts, en niet eerst drie maanden havermout:

LDL boven 5 mmol/L. Dat is de grens waarbij de Europese verklaring uit hoofdstuk 8 vraagt om aan erfelijke hypercholesterolemie te denken^[10]. Dat is een aandoening waarbij je geboren bent met een LDL-receptor die zijn werk niet doet, en het is veel gewoner dan mensen denken.
Triglyceriden boven 10 mmol/L. Dit is de enige waarde in deze gids die op korte termijn gevaarlijk is: het risico is een acute alvleesklierontsteking^[6]. Dat is geen afspraak over drie weken.
Een hartinfarct of beroerte in de familie voor het 55e (mannen) of 60e (vrouwen) levensjaar.
Een hoog Lp(a), zeker samen met een van de bovenstaande.
Je hebt al een hart- of vaatziekte, of diabetes. Dan gelden er andere, lagere richtwaarden dan de algemene getallen in deze gids, en dan is de vraag niet óf er iets moet gebeuren.

En het gesprek dat er hoort te zijn. Als je arts een statine voorstelt en je twijfelt, is de vraag om te stellen niet "is dit nodig" maar "hoeveel scheelt het in mijn geval, in absolute getallen, over tien jaar". Dat is een berekening die elke huisarts kan maken en die veel duidelijker is dan een percentage.

11. Wat we eerlijk gezegd niet weten

Of apoB in de praktijk tot betere uitkomsten leidt dan LDL. Dat apoB het risico beter voorspelt, is aangetoond^[1]. Dat mensen ook langer leven wanneer artsen op apoB sturen in plaats van op LDL, is niet in een trial onderzocht. Dat is een verschil, en het is het soort verschil dat op deze site benoemd hoort te worden.

Hoeveel triglyceriden verlagen zelf oplevert. Zonder REDUCE-IT verdween de significantie^[7]. Eén trial die een hele meta-regressie draagt, is een dunne basis.

Wat een hoog Lp(a) verlagen doet. Dat het oorzakelijk is, is sterk onderbouwd; dat het verlagen ervan infarcten voorkomt, is nog niet aangetoond^[9]. De trials lopen.

Waar verzadigd vet het beste door vervangen wordt. Meervoudig onverzadigd of koolhydraten werkten allebei; voor enkelvoudig onverzadigd vet en eiwit waren er te weinig gegevens^[11]. Dat is minder dan wat de meeste voedingsadviezen suggereren te weten.

Of de beweegcijfers voor jou gelden. Die meta-analyse ging over zittende mensen met minstens drie kenmerken van het metabool syndroom. Train je al, dan is er minder te winnen^[13].

En het eerlijkste voorbehoud van allemaal. Een uitslag is één moment. Deze getallen schommelen tussen twee metingen, ook als er niets is veranderd. Eén waarde net over een grens is een reden voor een tweede meting, niet voor een conclusie.

12. Bronnen

Marston NA, Giugliano RP, Melloni GEM, et al. Association of Apolipoprotein B-Containing Lipoproteins and Risk of Myocardial Infarction in Individuals With and Without Atherosclerosis: Distinguishing Between Particle Concentration, Type, and Content. JAMA Cardiology, 2022. PMID 34773460
Sniderman AD, Navar AM, Thanassoulis G. Apolipoprotein B vs Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol as the Primary Measure of Apolipoprotein B Lipoprotein-Related Risk: The Debate Is Over. JAMA Cardiology, 2022. Redactioneel commentaar. PMID 34773457
Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal, 2017. PMID 28444290
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet, 2010. PMID 21067804
Ference BA, Yoo W, Alesh I, et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis. Journal of the American College of Cardiology, 2012. PMID 23083789
Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet, 2014. PMID 25131982
Marston NA, Giugliano RP, Im K, et al. Association Between Triglyceride Lowering and Reduction of Cardiovascular Risk Across Multiple Lipid-Lowering Therapeutic Classes: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis of Randomized Controlled Trials. Circulation, 2019. PMID 31530008
Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet, 2012. PMID 22607825
Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal, 2022. PMID 36036785
Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points: a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. European Heart Journal, 2016. PMID 27122601
Hooper L, Martin N, Jimoh OF, et al. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. PMID 32827219
Ho HV, Sievenpiper JL, Zurbau A, et al. The effect of oat β-glucan on LDL-cholesterol, non-HDL-cholesterol and apoB for CVD risk reduction: a systematic review and meta-analysis of randomised-controlled trials. British Journal of Nutrition, 2016. PMID 27724985
Wood G, Taylor E, Ng V, et al. Determining the effect size of aerobic exercise training on the standard lipid profile in sedentary adults with three or more metabolic syndrome factors: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine, 2021. PMID 34193471

Meer gratis kennis op kratosnatural.nl.

© Kratos Natural. Deze gids is gratis: lees hem, bewaar hem, print hem, geef hem aan wie je wilt. Wat je niet mag: hem verkopen of als je eigen werk presenteren. De kennis is van iedereen. De tekst blijft van ons.